考试（查）课程名称

考试时间

20 年  月  日

（ ： 分—  ：  分）

考场

考试违规情况︵由监考教师记载，在相应栏打√︶

考试违纪行为

□1.不听劝阻，迟到15分钟以上强行进入考场的；

□2.考试不到30分钟，未经允许，擅自离开考场的；

□3.携带规定以外的物品，如书本、笔记、纸条等文字材料以及存储有与考试内容相关资料的电子设备等，进入考场或者未放在指定位置的；

□4.携带手机等具有发送或者接收信息功能的设备的；

□5.未按指定座位就座或不服从监考教师调动的；

□6.考试结束信号发出后继续答题的；

□7.考试过程中旁窥、交头接耳、互打手势或以某种方式示意、校对答案的；

□8.在考场内或考场附近喧哗、吸烟或实施其他影响考场秩序的行为且提醒不改的；

□9.未经监考教师同意在考试过程中擅自离开考场的

□10.将试卷、答卷（含答题卡、答题纸等，下同）、草稿纸等考试用纸带出考场的；

□11.用规定以外的笔或者纸答题或者在试卷规定以外的地方书写姓名、考号或者以其他方式在答卷上标记信息的；

□12.其他违反考场规则但尚未构成作弊行为的。

考试作弊行为

□1.翻看或抄袭书本、笔记、资料、纸条的；

□2.抄袭或协助他人抄袭试题答案或与考试内容相关的资料的；

□3.抢夺、窃取他人答卷或胁迫他人为自己抄袭提供方便的；

□4.故意销毁试卷、答卷或考试材料的；

□5.在答卷上填写与本人身份不符的姓名、考号等信息的；

□6.传、接与考试内容相关的文字材料、电子设备等物品或交换试卷、答卷、草稿纸的；

□7.考试过程中使用手机等具有发送或者接收信息功能的设备的；

□8.由他人代替考试、代替他人考试的；

□9.其他以不正当手段获得或者试图获得试题答案、考试成绩的行为。

违规事实

违纪作弊的事实、过程及有关证据说明：

监考/巡考教师签名：                、                  

本人有考试            （填写违纪或作弊）          条行为：（请在横线上誊写本条行为，同时书写“已查看监考教师的说明，该说明与事实相符。”）                                  

                                                                                   。

考生签名：                

（注：特殊情形，考生拒绝签名的，监考教师在“考生签名”处注明“拒绝签字”字样，同时请2名现场工作人员或学生作为见证人在考生签名后签字）

年  月  日

主考教师意见                          

签名：                         年  月  日

班级处理意见

班主任/辅导员签名：            年  月  日

学生所在学院处理意见

学院领导签名（盖章）：              年  月  日

学生确认

本人已知悉学院处理意见，且学院已将本人所拥有的知情权、参与权、表达权和申诉权告知本人。本人对学院处理意见无异议，并表示不申辩。

本人签名（盖手印）：                  年  月  日

（注：特殊情形，经主管部门同意可不用学生签字确认）

教务处处理意见

教务处领导签名（盖章）：                 年  月  日

学生处处理意见

学生处领导签名（盖章）：                  年  月  日