姓名（拼音）

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身份证号

家庭地址

出生地

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拟申请学校

拟申请专业

英语能力水平

申请理由及申请人基本情况：（包括在校期间的学习、获奖情况、科研、实习经历等情况，可附页）

                                           申请人签名：

年  月  日

申请人家长意见：

（此栏由家长同意书代替，无需填写）

                                              申请人家长签名：

年  月  日

学院审核推荐意见：

         学院领导签名：

（盖章）      

年  月  日

国际交流与合作处审核意见：

        领导签名：

（盖章）      

年  月  日