联系电话

性别

班级

保留入学资格原因

身体疾病 □                      创业 □

其他疾病 □                   其他原因 □

具体事由及

特别提示

具体事由：

特别提示：新生保留入学资格期间暂不予注册，不具有学籍，不享受在校生或休学学生待遇。保留入学资格新生，入学应向原录取学院提出书面申请，经所在学院审查同意，报学校教务处批准后，在规定的期限内按当年新生条件办理入学手续。审查不合格的，取消其入学资格；逾期不申请或不办理入学手续，且未有因不可抗力延迟等正当理由的，视为放弃入学资格。

    本人和家长保证具体事由的真实性并知晓上述情况及学校相关规定，郑重承诺严格按照学校规定执行。

本人签字（手印）：                            年   月   日          

家长签字（手印）：                            年   月   日

学院意见

教学科研科负责人签字：                       年   月   日

分管学生工作书记签字（公章）：                年   月   日

教务处

审批

学籍管理负责人签字：                         年   月   日

处领导签字（公章）：                          年   月 日