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申请理由

承诺：于     年   月   日前缴清所欠学费

               申请人签字（手印）：

                                          年   月   日

家长意见

家长签字（手印）：            

年   月   日

学院意见

（盖章）

辅导员签字：

年   月   日

分管学生工作书记签字：

年   月  日

教务处

审批

（盖章）

处领导签字：

年   月  日